Fragebogen zur Ersterhebung der Betreuungssituation


Angaben zu Ihrer Person / Auftraggeber



Wer ist Rechnungsempfänger?
Dies ist nur auszufüllen, wenn die Rechnungen von jemand anderem als dem Auftraggeber oder der Kontaktperson beglichen werden (zum Beispiel von einem Sachwalter oder einem Bevollmächtigten im Rahmen einer Vorsorgevollmacht)



Angaben zum Ort der Betreuung: *



Für welche Betreuung hätten Sie gerne ein Angebot? *



Ab wann soll mit der Betreuung begonnen werden? *



Angaben zur Person / zu den Personen, die betreut werden sollen: *



Person 1



Person 2 (falls vorhanden)



Beschreiben Sie, welche Krankheiten, Behinderungen oder Einschränkungen Ihnen bei der zu betreuenden Person / den zu betreuenden Personen bekannt sind:



Wie mobil ist die Person? *



Besteht eine Demenzerkrankung? *



Leidet die betreuungsbedürftige Person an Inkontinenz? *



Welche Pflegestufe bezieht die Person? *



Wird die Person jetzt von einem mobilen Pflegedienst betreut? *



Gibt es einen Hausarzt, welcher regelmäßige Hausbesuche durchführt? *



Benötigt die betreute Person Hilfe bei der Einnahme von Medikamenten? *



Gibt es bestimmte Vorstellungen hinsichtlich der Betreuungsperson?



Welche Voraussetzungen darf die Betreuungsperson auf keinen Fall mitbringen?



Wie sind Sie auf Daheimhilfe aufmerksam geworden? *



Möchten Sie uns noch irgendetwas Wichtiges mitteilen?


Danke!

Wir haben Ihre Nachricht erhalten und werden uns so rasch wie möglich bei Ihnen melden.

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